PLASENTA PREVİA

Plasenta previa (Pl. previa) ya da Türkçe adıyla önde gelen plasenta, bebeğin anne ile arasındaki ilişkiyi sağlayan plasentanın, bebeğin önde gelen kısmından daha aşağıda yani servikse daha yakın olmasıdır. Hamileliğin son dönemlerinde kanamaya neden olabilen, anne ve bebeğin hayatını tehlikeye atabilen bir durumdur.

PLASENTA PREVİA NEDEN OLUR?
Plsenta previaya yol açan sebebin ne olduğu bilinmemektedir. Bununla beraber bazı risk faktörleri tanımlanmıştır. Daha önceden endometriumda bir zedelenme olması ya da endometriuma giden kan akımında bir azalmanın bu duruma yol açabileceği düşünülmektedir.

Plasenta previa için risk faktörleri şunlardır:

• Daha önceden geçirilmiş sezaryen
• Multiparite (birden fazla doğum olması, pl. previa ilk gebeliklerde daha az görülür)
• Myom varlığı
• Anne yaşının ileri olması
• Çoğul gebelikler
• Daha önceki gebeliklerde pl. previa öyküsü
• Anne adayının sigara kullanması

Daha önceden plasenta previa geçirenlerde takip eden hamilelikte aynı durumun ortaya çıkma riski %4-8'dir.

PLASENTA PREVİANIN KAÇ ÇEŞİDİ VARDIR?
Plasenta previa plasenta ile serviks arasındaki ilişkiye göre 4 gruba ayrılır.

1. Tam (total) plasenta previa: Plasenta rahim ağzını tamamen kapatmıştır

2. Kısmi (parsiyel) plasenta previa: Plasenta rahim ağzının bir kısmını kapatmıştır.

3. Marjial plasenta previa: Plasenta rahim ağzına yakındır ama kapatmaz

4. Alt segment yerleşimli plasenta: Plasentanın kenarı rahim ağzına 2 santimetreden daha yakındır ama temas halinde değildir

Tam plasenta previa

PLASENTA PREVİA NE SIKLIKTA GÖRÜLÜR?
Miadını doldurmuş gebeliklerde plasenta previaya %0.3-0.5 doğumda bir rastlanır.

Daha önceden sezaryen geçirmiş olanlarda risk 1.5-5 kat artar ve geçirilmiş sezaryen sayısına paralel olarak %10'a kadar çıkabilir.

Yaş previa açısından bir risk faktörüdür ve anne adayının yaşına göre görülme sıklığı şu şekildedir:

Plasenta previa varlığında değişik türlerinin görülme sıklığı ise şöyledir

Gebeliğin erken dönemlerinde ultrason incelemelerinde plasenta previaya daha sık rastlanır. Hamileliklerin %5-20'sinde ikinci trimesterda rutin yapılan ikinci düzey detaylı ultrason incelemelerinde plasentanın servikse yakın olduğu saptanır. Ancak hamileliğin ilerlemesi ile birlikte rahim büyüdükçe plasenta da yukarı doğru çekilir ve 2. trimesterda saptanan previa olgularının %90'ı miada ulaşıldığında normal yerleşime döner. Erken dönemde saptanan tam previa durumunda ise normale dönme oranı çok daha düşüktür.

BELİRTİLERİ NELERDİR?
Plsenta previanın belirtisi ikinci trimestarda ya da hamileliğin son dönemlerinde görülen ağrısız vajinal kanamadır. Kanamayla birlikte ağrı olmaması tipiktir. Bu kanama klasik kadın doğum kitaplarında "anne adayı sabah uyandığında kendini kan gölünün içinde bulur" şeklinde tarif edilir. Öte yandan previa kadınların büyük bir kısmında sessiz seyreder ve herhangi bir belirti vermez.

TANI
Geçmişte plasenta previa tanısı hasta vajinal kanama nedeni ile acil servise başvurduğunda yapılan muayene ile konmaktaydı. Bu geç kalınmış tanı nedeni ile hem anne hem de bebek kayıpları şimdikinden çok daha fazla görülmekteydi ve plasenta previa anne-bebek ölümlerinin önemli bir nedeniydi. Günümüzde ultrasonun yaygın olarak kullanılması sayesinde rutin takipler sırasında saptanmaktadır ve kanamaya bağlı komplikasyon sıklığı son derece azalmıştır.

RİSKLER
Plasenta previanın anne ve bebeğe yüklediği en büyük risk kanamadır. Önceden tanı konulmamış hastaların %30'undan fazlasında kan verilmesini gerektirecek miktarda kanama olmaktadır. Ek olarak olguların %9-10'unda plasentanın rahim duvarının derinliklerine kadar ilerlemesi olarak tanımlayabileceğimiz plasenta accreta görülmekte, bu nedenle doğum sonrası plasenta rahim duvarından ayrılamamakta ve rahimin alınmasına kadar giden komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Ayrıca bu olgularda plasentanın erken ayrılması daha sık görülür. Üstelik %10 olguda plasenta ayrıldığında herhangi bir ağrı olmaz.

Bebek hayatını tehdit eden en önemli risk ise yine kanamadır. Öte yandan plasenta previa olgularının %30'unda makat geliş ya da yan geliş durumu bulunması da bebeğin içinde bulunduğu riski arttırır.Yan gelişlerin %60'ında duruma plasenta previa eşlik ederken makat gelişlerde bu oran %24'dür. Plasenta previa nedeni ile doğumun erken olması durumunda ise prematürite önemli bir risk faktörü olarak karşımıza çıkar.

Plasenta previa varlığında özellikle belirli aralıklarla kanama atağı geçirenlerde rahim içi gelişme geriliği ve gelişimsel anomalilere daha sık rastlanmaktadır.

TEDAVİ
İkinci trimesterda yapılan detaylı ultrasonografide plasenta previa saptanması durumunda hasta kanama konusunda uyarılır ve ek bir girişime bulunmadan beklenir. Olguların %90'ında durum zaman içerisinde düzelmektedir. Bu dönem içinde kanamayı tetikleyebileceği için aşırı fiziksel aktivitede bulunmaması istenir. Daha sonra 28-30. haftalarda plasentanın durumu yeniden değerlendirilir. Previa durumu hala sürüyor ise yine gerekli uyarılarla herhangi bir girişimde bulunmadan takibe devam edilir.Az da olsa kanama varsa anne adayının hastaneye yatırılarak takip edilmesi gerekebilir. Tam previa varlığında kanama olmasa da hastanın doğuma kadar hastanede izlenmesi nadir olmayan bir uygulamadır.

Plasenta previa varlığında kanamayı başlatabileceğinden vajinal muayene yapılması önerilmemekle birlikte eğer yapılacak ise mutlaka acil sezaryen şartları hazırlanmış olmalıdır.

Eğer 32-34 haftanın sonunda plasenta konumu değişmemişse bundan sonra yukarıya doğru çekilmesi artık beklenilen bir durum değildir ve çok nadirdir. Rahim kasılmalarının başlaması ile birlikte artacak olan kanama riskini en aza indirmek için sezaryen tarihi planlanır. Tarih planlanırken bebeğin akciğer olgunlaşması ilk planda dikkate alınması gereken noktadır ve gerekirse bunu hızlandırmak için tedavi verilebilir. Sezaryen için 37. haftadan sonrasını beklemek anne ve bebek açısından bir yarar sağlamayacağı için önerilmez.

Aktif kanama varlığında anne adayı açısından en uygun yaklaşım zaman kaybetmeden doğumu gerçekleştirmektir. İlk amaç anne adayının durumunu stabil hale getirmektir. Bunun için gerekirse birden fazla damar yolu açılarak sıvı desteği yapılırken birkaç ünite kan hazırlatılması uygun bir yaklaşımdır. Gebelik haftasının küçük olduğu durumlarda kanama çok şiddetli değilse rahim kasılmalarını ve kanamayı durdurmak amacıyla ilaç uygulanabilir. Aşağıdaki durumların varlığında ise hiç zaman kaybetmeden acil sezaryen uygulanır:

• Anne adayının durumunun kötüleşmesi
• Kanamanın azalmaması
• Gebeliğin 36 haftadan büyük olması
• Bebeğin tahmini ağırlığının 2500 gramdan fazla olması
• Monitörde bebeğin sıkıntıda olduğunun saptanması
• Tedaviye rağmen rahim kasılmalarının durmaması

Sezaryene girerken özellikle plasenta accreta riskini de göz önüne alarak birkaç ünite kan hazırlatılması son derece önemlidir.

Gebelik haftasının 36 haftadan az olduğu durumlarda kanama azalır ya da durursa ve anne adayının durumu stabil hale gelirse doğum geciktirilebilir. Geciktirmenin amacı bebeğin akciğer olgunlaşmasını hızlandıracak tedavileri uygulamak için zaman kazanmaktır.

ÖNERİLER

• Plasenta previa varlığında aşırı fiziksel aktiviteden kaçının
• Az miktarda da olsa bir kanama varlığında hiç zaman kaybetmeden doktorunuzu arayın.
• Acil bir durumu ve erken doğum riskini göz önüne alarak doğum yapacağınız hastaneyi seçerken 24 saat ameliyathane, erişkin ve yenidoğan yoğun bakım şartlarını sağlayabilecek bir hastane olmasına dikkat edin.
• Kan grubunuzu mutlaka öğrenin
• Sizinle aynı kan grubuna sahip ve acil bir durumda kan verebilecek tanıdıklarınızın listesini çıkartın. Bu isimleri ve ulaşılabilecek telefon numaralarını cüzdanınızda taşıyın ve listenin bir kopyasını da doktorunuza verin.

KAYNAKLAR

1.       Heppard, Martha C.S. and Thomas J. Garite. Acute Obstetrics (Missouri: Mosby-Year Book, Inc, 1996), pp 215.

2.       Creasy RK, Resnik R, Clark SL: Placenta previa and abruptio placentae. In: Maternal-Fetal Medicine. 4th ed. 1999; 616-621

3.       Cunningham FG, MacDonald PC: Obstetrical hemorrhage. In: Williams Obstetrics. 20th ed. 1997; 755-760

4.       Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM: Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997 Jul; 177(1): 210-4

5.       Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM: The association of placenta previa with history of cesarean delivery and abortion: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1997 Nov; 177(5): 1071-8

www.mumcu.com