GEBELİK VE ŞEKER HASTALIĞI

Diyabetli kadınların gebeliklerinin ve gebelik sırasında ortaya çıkan diyabeti olan kadınların özel olarak planlanmış tıbbi bir bakıma gereksinimi vardır. Aksi halde, hem annenin hem de bebeğin sağlığı riske girebilmektedir. Gebelerde insulin pompa uygulaması ile diyabet tedavisinde çok iyi netice alınabilmektedir. Her hamile kadına gebelik diyabeti yönünden tarama testi uygulanması gerekmektedir. Bu uygulama sonucu diyabet tanısı daha erken konulabilmekte, böylece anne ve bebekte görülebilecek riskler minimum düzeye indirilebilmektedir.

Yakın zamanda ülke çapında yapılmış olan “Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Araştırması” sonuçlarına dayanarak, ülkemizde 2.5 milyon insanı etkilediği tahmin edilen Diyabetes Mellitus, çocuk sahibi olmayı da zorlaştıran hastalıklardan birisi olarak kabul ediliyor. Bu nedenle diyabetli gebenin takibinin bir ekip tarafından tam teşekküllü yenidoğan yoğun bakımı imkanları olan bir ünitede yapılması büyük önem taşıyor. Bu ekipte diyabetli gebelerin takip ve tedavisi konusunda deneyimli uzman hekim, kadın ve hastalıkları ve doğum uzmanı, beslenme uzmanı ve diyabet hemşiresi ile çocuk hastalıkları uzmanının bulunması gerekiyor.

İnsülinin tedavide kullanılmaya başlandığı 1922 yılına dek diyabetik kadınların kısır olarak kabul edilmekteydi. Kan şekeri kontrolünün iyi yapılamaması sonucu, oluşan gebeliklerin çoğu düşük ile sonlanıyordu. Bu dönemde diyabetin varlığı, tıbbi zorunluluk nedeni ile gebeliğin sonlandırılmasını gerektiriyordu. Nadiren oluşan gebeliklerin % 50'sinde bebek, % 25'inde ise anne kaybedilmekteydi. Günümüzde ise diyabetik anneler yüksek riskli gebelik ünitelerinde bir ekip yaklaşımıyla takip edilerek çocuk sahibi olabiliyorlar.

Bebeğin gelişimindeki sorunlar
Diyabet hastası olan kadınların hamilelikleri birçok risk taşıyor. Erken gebelik döneminde yani ilk 12 hafta içinde düşük ortaya çıkabiliyor. Diyabeti iyi kontrol edilemeyen anneden doğan bebek anne karnında iyi beslenemediği için düşük tartılı doğabilir veya tam tersine annenin kanındaki aşırı insulin salgısı nedeniyle bebek iri doğabilir. İşte bu bebekler doğumdan hemen sonra hipoglisemiye (kan şekeri düşüklüğüne) eğilimli olabiliyor. Kontrolsüz diyabeti olan annelerin bebeklerinde doğuştan anomali riski normal popülasyona göre 2-3 misli yüksek. Bu risk insülin kullanan diyabetik anne adaylarında kullanmayanlara göre 8 kat daha fazladır. Tabii burada insulinden ziyade hastanın diyabetinin ağırlığı doğumsal sorunlardan sorumlu tutuluyor. Kalp, böbrek ve merkezi sinir sistemi tutulumu (nöral tüp defektleri) başta olmak üzere bütün organların anomalileri olabilmektedir. Doğuştan kalp anomalileri normal popülasyona göre 5-18 kat daha sık görülür. Bu anomaliler dışında anne karnında bebeğin ölmesi gibi sorunlar gözlenebilir.

Gebelik öncesi yapılması gereken testler
Öncelikle mevcut diyabetin kontrol altında olup olmadığı ve diyabetin anne adayının hangi organında ne kadar tahribat yaptığının ortaya konması öneriliyor. Bu amaçla açlık ve tokluk kan şekerleri ölçümü ve uzun dönemli kan şekeri kontrolünü yansıtan HbA1c ölçümlerinin yapılması büyük önem taşıyor. Gebe kalmayı planlayan diyabetli kadının birkaç ay öncesinden itibaren sıkı glisemik kontrol sağlanmak üzere yakın takibe alınması ve ancak HbA1c düzeyi normal düzeylere (%6.5’e) yaklaştığı zaman gebeliğe müsaade edilmesi gerekiyor. Bunun dışında göz dibi bakısı ve 24 saatlik idrarda mikroalbuminüri testleri yapılmalı, böylece diyabetik retinopati ve diyabetik nefropati araştırılmalıdır. Gebelik sırasında bu komplikasyonlar ağırlaşabileceğinden gebelikten önce bu sorunların kontrol altına alınması yerinde olacaktır. Gebelikten önce diyabet tanısı almış kadınların çoğu tip 1 diyabetlidir ve zaten insulin tedavisi altında bulunmaktadır.

Bununla beraber, üreme çağındaki tip 2 diyabetli kadın da bebek sahibi olmak isteyebilir. Bu durumda anne adayının aldığı oral hipoglisemik ilaçlar, özellikle sulfonilüre, glinid, biguanid ve tiazolidin grubu ilaçlar potansiyel zararlı etkilerinden dolayı kesilmeli ve kan şekeri kontrolü insülin ile sağlanmalıdır.

Gebelik takibi nasıl yapılmalı?
Diyabetli kadınların takibinin gebeliklerinde çıkabilecek sorunlar nedeniyle özel bir ekip tarafından yapılması şart. Bu ekipte konuyla ilgili tecrübeli bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanı, bir diyabet uzmanı veya endokrinolog, bir neonatalog ve diyetisyen bulunmalıdır. Bütün diyabetik anne adayları ketoasidoz, hipoglisemi ve infeksiyon yönünden eğitilmelidir. Bu gebelerde kilo alımının sıkı izlenmesi gerekir. Genellikle gebelik byounca 9-11 kg civarında kilo alımı yeterlidir. Kilo artışı hastanın insülin ihtiyacını belirlemekte hayati öneme sahiptir, gebelik süresi ilerledikçe insülin ihtiyacının artacağı hatırlanmalıdır. Dönüşümlü olarak günde 4-6 noktada açlık ve tokluk kan şekeri profili çıkartılmalıdır.

Diyet nasıl planlanmalı?
Diyabetik annelerin gebelikleri sırasında diyetlerinin de son derece dikkatli planlanması gerekiyor. Bu dönemde diyabetik gebenin günlük kalori ihtiyacı 30-35 kcal/kg formülüyle hesaplanıyor. 2. ve 3. trimesterde bu miktarlara günde 300kcal eklenmesi önerilmektedir. Ancak vücut kitle indeksi 30kg/m2 ve üzerinde ise günlük enerji alımı 25kcal/kg’a indirilebilir. Diyetin % 40-45'i karbonhidratlardan, %35-40’ı yağlardan, % 20'si ise proteinlerden karşılanmalıdır. Gebeliğin özellikle ilk aylarında ketozisden kaçınmak için karbonhidrat tüketminin çok kısılmaması gerekir. Genel beslenme prensiplerinde olduğu gibi gebelerde de lifli karbonhidratların ağırlıklı olarak tercih edilmesi önerilmektedir. Günlük yağ gereksiniminin daha çok mono (zeytin yağı, fındık yağı) ve poliunsatüre (ayçiçek, mısırözü yağı) yağlardan karşılanması, doymuş (katı) yağların daha az alınması önerilmektedir. Protein ihiyacının hesaplanmasında “0.75 kcal/gün + 10 gram” kuralı dikkate alınmalıdır. Ayrıca gerekirse kalsiyum, demir ve folik asit takviyesi yapılmalıdır.

Üç ana öğün yanına mutlaka 2-3 ara öğün konmalıdır. Gece hipoglisemisinden kaçınmak için yatmadan önce mutlaka bir ara öğün alınmalıdır. Günlük total kalori ihtiyacının %10-15'I kahvaltıda, %25-30'u öğle yemeğinde, %30'u akşam yemeğinde verilmeli, %30'u ise ara öğünlere dağıtılmalıdır. Hastalara hipoglisemi konusunda eğitim verilmeli ve tedavisi için yanlarında meyve suyu veya şeker bulundurmaları önerilmelidir.

İnsülin tedavisinin planlanması
Pregestasyonel diyabetli gebede insulin gereksinimi bireysel olarak hesaplanmalıdır. Genel olarak ilk üç ayda insülin ihtiyacı düşüktür, ikinci üç aydan itibaren yükselmeye başlar, son üç ayda ise günlük insulin gereksinimi kg başına 1 ünitenin üzerine çıkar. Diyabetli gebelerde insan insulini kullanılmalıdır. İnsulingün içinde öğünler öncesinde kısa etkili insulin veya çabuk etkili insulin analogları, gece yatmadan önce ise orta etkili NPH insulin veya uzun etkili insulin analoğu şeklinde genellikle 4 dozda verilir. Bazı hastalarda NPH insulinin günde iki doz halinde verilmesi gerekebilir. Ayrıca son yıllarda sürekli cilt altı insulin infuzyonu sağlayabilen insulin pompaları ile çok iyi glisemik kontrol sağlanabilmektedir. "Gebelikte hedef öğün öncesinde 70-100 mg/dl arasında, öğün sonrası 2. saat tokluk kan şekerlerinin ise 140 mg/dl’nin altında tutulmasıdır. İnsulin dozları açlık ve tokluk kan şekeri profillerine göre ayarlanır. Ayrıca 1-2 ayda bir HbA1c ölçümü yapılmalıdır.

Gebe diyabetlide doğum travayı sırasında rutin insulin tedavisi kesilerek “Glikoz-İnsulin-Potasyum (GİK) infuzyonu altında kan şakari ayarı yapılmas gereklidir. Doğumdan hemen sonra insulin gereksinimi gebelik öncesindeki düzeyine iner. Bu nedenle doğumla birlikte gerekli ayarlamaların yapılması unutulmamalıdır.

Diyabetli gebe kadında kilo takibi, ödem ve kan basıncı kontrolleri her vizitte yapılmalı, özellikle gebeliğin ikinci yarısından itibaren anemi yönünden gerekli tetkikler istenmeli ve gereksinim varsa tedavi edilmelidir.

Gebenin obstetrik takibi ve doğum her hastaya göre bireysel olarak planlanır. Genel olarak herhangi bir komplikasyon beklenmiyorsa normal doğum yaptırılır. Gerekli durumlarda kadın hastalıkları ve doğum uzmanı sezaryen önerebilir.